学年 学期 编号：
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辅导日期 |
年 月 日 |
辅导时间 |
： 至 ： | |||||||||||||
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来访者学生姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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班级 |
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主诉问题： | ||||||||||||||||
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来访者问题归类：（在后面空格中打√） | ||||||||||||||||
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同伴交往与矛盾 |
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考试焦虑 |
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挫折 |
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升学择业 |
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亲子矛盾 |
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学习压力 |
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自我概念 |
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休闲消费 |
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师生矛盾 |
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学习动力 |
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个性缺陷 |
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危机 |
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班干部的苦恼 |
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学习习惯 |
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不良行为 |
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询问 |
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青春期的苦恼 |
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学习烦恼 |
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情绪问题 |
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其它 |
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辅导要点： | ||||||||||||||||
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辅导效果自评 |
好（ ） 较好 （ ） 一般（ ） | |||||||||||||||
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总结与反思： 辅导教师： | ||||||||||||||||
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