心理咨询记录表

辅导日期

年   月    日

辅导时间

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来访者学生姓名

性别

年龄

班级

主诉问题：

来访者问题归类：（在后面空格中打√）

同伴交往与矛盾

考试焦虑

挫折

升学择业

亲子矛盾

学习压力

自我概念

休闲消费

师生矛盾

学习动力

个性缺陷

危机

班干部的苦恼

学习习惯

不良行为

询问

青春期的苦恼

学习烦恼

情绪问题

其它

辅导要点： 

辅导效果自评

好（    ）     较好 （    ）      一般（    ）

总结与反思：

                                     辅导教师：